Zur Erstattungsfähigkeit eines Elektrostimulationsgerät

Der BGH hat sich mit in einem Ver­fahren mit der Frage nach der Erstat­tungs­fähigkeit eines Elek­tros­tim­u­la­tion­s­gerät in der pri­vat­en Kranken­ver­sicherung beschäftigt. Nach einem Hin­weis­beschluss vom 05.07.2017, Az. IV ZR 116/15, nahm der Kläger seine Revi­sion zurück.


Was war passiert?

Der Kläger lei­det an ein­er Fußhe­ber­schwäche infolge des Aus­fall von Ner­ven­funk­tio­nen. Mith­il­fe eines Elek­tros­tim­u­la­tion­s­gerätes, welch­es über eine Man­schette elek­trische Sig­nale an einen Nerv sendet, sollte sich die Bewe­gungs­fähigkeit des Klägers verbessen.
In den Ver­sicherungs­be­din­gun­gen der pri­vat­en Kranken­ver­sicherung find­et sich allerd­ings keine Bedin­gung oder Klausel, die die Über­nahme eines solchen Gerätes regelt. Der beklagte Kranken­ver­sicher­er lehnte daher die Kostenüber­nahme des fast 4.900 Euro teuren Gerätes ab.

Wie urteilten die Gerichte?

Der Kläger erhob erfol­g­los Klage und Beru­fung vor dem Amts- und Landgericht Köln. Mit der Revi­sion vor dem Bun­des­gericht­shof in Karl­sruhe wollte der Kläger eine Kostenüber­nahme, zumin­d­est jeden­falls teil­weise, erre­ichen. Er argu­men­tierte, dass das Stim­u­la­tion­s­gerät entwed­er als orthopädis­ch­er Stützap­pa­rat, Bein­prothese oder Motor-Bewe­gungss­chiene im Sinne der Ver­sicherungs­be­din­gun­gen auszule­gen sei. Die Ver­sicherungs­be­din­gun­gen seien dahinge­hend weit und „zukun­fts­fähig“ auszule­gen.

Kläger: PKV müssten gleiche Leistungen wie in der GKV bieten

Im Übri­gen ist der Kläger der Mei­n­ung, dass eine zumin­d­est teil­weise Kostenüber­nahme in der Höhe der Leis­tun­gen, die die geset­zliche Kranken­ver­sicherung übernehmen würde, zuzu­sich­ern wäre. Das Stim­u­la­tion­s­gerät sei in der geset­zlichen Kranken­ver­sicherung als medi­zinisch notwendi­ges Hil­f­s­mit­tel erstat­tungs­fähig. Zumin­d­est seit der Ein­führung von Basis­tar­ifen in der pri­vat­en Kranken­ver­sicherung, welche die gle­ichen Leis­tun­gen wie in der GKV garantierten, sei die Kostenüber­nahme geschuldet in dieser Höhe, egal ob man in einem Basis­tarif ver­sichert ist oder nicht.
In seinem Hin­weis­beschluss geht der BGH davon aus, dass die Revi­sion unbe­grün­det ist und gab dem Kläger die Möglichkeit hierzu Stel­lung zu nehmen. Der BGH stützt seine Erwä­gun­gen darauf, dass eine Kostenüber­nahme für das Elek­tros­tim­u­la­tion­s­gerät aus­geschlossen ist.

Stimulationsgerät besitzt offensichtlich keine Stützfunktion

Zum einen ist ein Stim­u­la­tion­s­gerät schon aus sprach­lichen Grün­den kein orthopädis­ch­er Stützap­pa­rat.

Ein Stützap­pa­rat ist nach dem Sprachge­brauch des täglichen Lebens ein mech­a­nis­ches Gerät, das infolge sein­er eige­nen Sta­bil­ität in der Lage ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Kör­perteile oder Glied­maßen, die damit über­fordert sind, zu unter­stützen, zu ent­las­ten und/oder zu erset­zen“ (Rn. 14, zitiert nach juris).

Diese Funk­tion könne aber ein Stim­u­la­tion­s­gerät nicht übernehmen. Auch die Ver­gle­ich­barkeit oder Über­trag­barkeit hin­sichtlich ein­er Bein­prothese oder ein­er Motor-Bewe­gungss­chiene auf ein Stim­u­la­tion­s­gerät ist nicht ersichtlich. Dem Stim­u­la­tion­s­gerät fehle ins­beson­dere eine Funk­tion als Schiene oder als Prothese.

BGH hob Urteil des OLG Stuttgart auf: keine Basisleistungen für alle Privat-Versicherten

Der Kläger argu­men­tierte, dass nach einem Urteil des OLG Stuttgart mit der Ein­führung der Regelung in § 193 Abs. 3 Ver­sicherungsver­trags­ge­setz (VVG) für alle nach 2007 abgeschlosse­nen pri­vat­en Kranken­ver­sicherun­gen ein Min­dest­stan­dard geset­zt wor­den wäre. Mit den sog. Basis­tar­ifen dürften die pri­vat­en Kranken­ver­sicher­er somit nicht mehr hin­ter dem Stan­dard der geset­zlichen Kranken­ver­sicherung in Art, Umfang und Höhe den Leis­tun­gen zurück­bleiben. Dieser Min­destschutz sei auch für alle anderen Tar­ife der pri­vat­en Kranken­ver­sicherung zu gewährleis­ten.
Ein­er­seits ist aber der Basis­tarif zwis­chen dem Kläger und dem pri­vat­en Kranken­ver­sicher­er nicht vere­in­bart wor­den und ander­er­seits hat der BGH das Urteil des OLG aufge­hoben und teilt damit nicht die Auf­fas­sung, dass der Leis­tung­sum­fang der pri­vat­en Kranken­ver­sicherung nicht hin­ter dem der geset­zlichen zurück­liegen darf. Auch wenn die pri­vate Kranken­ver­sicherung die geset­zliche erset­zt (sog. sub­sti­tu­tive Kranken­ver­sicherung, § 12 VAG), so liegen doch solche Struk­tu­run­ter­schiede zwis­chen bei­den Sys­te­men vor, dass die Ver­sicherten nicht vom gle­ichen Umfang aus­ge­hen kön­nen.

Strukturunterschiede rechtfertigen Annahme von Mindeststandards nicht

Die Struk­tu­run­ter­schiede wer­den schon aus der vom Kläger ange­sproch­enen Vorschrift des § 193 Abs. 3 VVG deut­lich, da es den pri­vat­en Kranken­ver­sicher­ern möglich ist, eine Selb­st­beteili­gung der Ver­sicherten von bis zu 5.000 Euro pro Kalen­der­jahr zu ver­lan­gen. In den Basis­tar­ifen liegt die Selb­st­beteili­gung gestaffelt bei bis zu 1.200 Euro (§ 12 Abs. 1a VAG).
Der Kläger zog nach dem Hin­weis­beschluss seine Revi­sion zurück.